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MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE | dati atleta | | Cognome | | Foto tessera | | | | | Nome | | | | | Data di nascita | | | | | Luogo di nascita | | | | | DICHIARAZIONE DEL GENITORE | | | Il /la sottoscritt ____________________________________________________ Consapevole delle conseguenze amministrative e penalipreviste dalla leggi vigenti in caso di false dichiarazioni, DICHIARA che la foto allegata al presente documento riproduce il/la proprio/a figlio/a e che i dati anagrafici sopra riportati sono corrispondenti al vero Data________________ Firma__________________ | | |
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